Mobilidade e prevenção

Como a maioria das pessoas com doença de Alzheimer é idosa, alterações próprias do envelhecimento contribuem para a redução da capacidade de realizar atividades e de se manter independente. Com a doença de Alzheimer, muitas atividades passam a ser executadas com dificuldade em decorrência do declínio da memória, do raciocínio e do planejamento, ou pela presença de alterações de comportamento, como a apatia ou a agitação. Como a doença é progressiva, os doentes tendem a se movimentar menos, até que se tornam totalmente dependentes de outras pessoas.

 

Por isso, manter a pessoa com doença de Alzheimer ativa fisicamente possibilita que ela consiga realizar suas atividades de forma independente ou com supervisão por um tempo mais prolongado, evita uma série de complicações de saúde e facilita o dia a dia. A independência deve ser estimulada o quanto for possível.

 

Excesso de zelo, fazer tudo por ela, deixá-la deitada ou sentada quase o dia todo e não estabelecer rotinas de atividades vai fazer com que o seu cotidiano seja cada vez mais complicado e mais trabalhoso, apesar de parecer exatamente o contrário.

 

A doença de Alzheimer não afeta a todos da mesma forma. Por essa razão, algumas orientações servem para uns, mas não dão certo para outros. Tente uma estratégia de cada vez, observe as reações. Se não der certo, tenha sempre um plano alternativo e não hesite em pedir ajuda ou uma orientação quando precisar. Tornar-se autossuficiente ou herói nessa hora só torna a sua vida mais difícil com o passar do tempo. Acima de tudo, confie na sua capacidade e no seu carinho e tente coisas simples.

 

 

Por que para o doente com doença de Alzheimer é tão importante manter a mobilidade?

 

Movimentar-se no dia a dia é um dos aspectos essenciais da vida. Afinal, quando respiramos, andamos, trocamos de roupa ou comemos estamos movendo partes do nosso corpo através das contrações dos nossos músculos.

 

Em geral, na doença de Alzheimer as dificuldades para se movimentar só aparecem com o avançar da doença, já numa fase um pouco mais adiantada. No entanto, não podemos esquecer que muitos doentes com doença de Alzheimer também são idosos. Com a idade, os músculos vão enfraquecendo, têm pouca resistência e flexibilidade, as articulações ficam mais rígidas, as reações e o andar se tornam mais lentos e o equilíbrio diminui.

 

Além disso, muitos têm também algumas doenças crônicas como diabetes, artrose, osteoporose, sofreram derrames, têm dificuldade para enxergar e ouvir e têm problemas de coração e circulação.

 

Isso tudo, quando somado à inatividade, pode trazer complicações sérias e desastrosas. E quais seriam essas complicações? A ocorrência de quedas, fratura de quadril ou outros ossos, escaras, prisão de ventre com dor e incômodo, pneumonias, tromboses, dor, deformidades e dificuldade para andar.

 

Apesar de os cuidados se alterarem com o avançar da doença, e já não haver tanto estresse decorrente das perdas de memória, do medo de se perder, de se machucar e das alterações de comportamento, uma nova fase se inicia impondo outros desafios, como a necessidade de ter forca física e energia para fazer as mudanças de posição, dar o banho, trocar as fraldas, fazer a higiene íntima, tirar e colocar na cadeira ou na cama.

 

A dependência física, que faz com que a pessoa com doença de Alzheimer fique na cama ou na cadeira, pode parecer uma situação mais fácil de ser controlada. Afinal, aquela vigilância contínua e exaustiva se acaba, porém a exigência nessa fase passa a ser a de evitar as complicações citadas e de assegurar a sobrevivência do doente.

 

 

Quais são os benefícios de se estimular a mobilidade?

 

Quando bem realizada, a estimulação da mobilidade proporciona muitos benefícios, tanto físicos como emocionais. A atividade física, principalmente a caminhada (pela sua facilidade), e os exercícios de fortalecimento possibilitam em todos nós a melhora da força muscular, o condicionamento cardiorrespiratório, a sensação de bem-estar, entre outros benefícios já bem conhecidos. A seguir, citamos benefícios específicos que podem ser observados nas pessoas com doença de Alzheimer.

 

 

Melhorar o sono

 

Muitas pessoas com doença de Alzheimer apresentam alterações do sono, como trocar o dia pela noite, despertar precoce, dificuldade para se manter na cama pela agitação para dormir, ou têm períodos longos de sonolência e apatia durante o dia. Isso é considerado falta de adaptação ao que chamamos de ritmo circadiano, que funciona como um relógio interno que nos dá a sensação de tempo: tempo de dormir, de acordar, de comer, etc.

 

A atividade física, como andar/e ou fazer exercícios, durante o dia, sob a luz do sol, fortalece a marcação de tempo pelo cérebro o nosso ritmo circadiano. Além disso, a prática de uma atividade física proporciona a sensação de cansaço, aumentando a necessidade de um descanso, que deve ser permitido apenas nos horários corretos, de preferência apenas à noite. Muitos cuidadores, ao permitirem que o idoso durma durante o dia, estão, na realidade, acostumando-o à falta de necessidade do corpo em descansar à noite.

 

 

Diminuir a agitação

 

Um programa de atividades, que deve incluir o exercício físico, diminui comportamentos de agitação e agressividade. Além de preencher o tempo, as atividades dão um sentido e um propósito à vida, mesmo para as pessoas com doença de Alzheimer.

 

A perambulação, que é o caminhar continuamente, é um dos exemplos mais comuns de agitação entre as pessoas com doença de Alzheimer. Pode aparecer de várias formas: andar excessivo e quase incansável, evitar ficar sozinho e ir checar onde você está (o tempo todo), andar noturno, em geral devido a um ritmo descontrolado durante o dia, querer ir para casa, mesmo que aquela seja sua casa, ou sair de casa e se perder por uma dificuldade de orientação.

 

Muitos doentes podem ficar agitados, nervosos e até agressivos, verbal ou fisicamente, em decorrência de delírios ou alucinações. Podemos citar como exemplo a ideia de que há alguém dentro de sua casa que quer lhe fazer mal, que seu cônjuge tem um amante, e acreditar que há alguém ao seu lado, mas que os outros não veem. É importante que o cuidador não contrarie estes delírios e alucinações, pois isso pode até acentuar a agitação.

 

Durante a atividade física, caso contrariado, o doente pode se tornar agressivo e se desinteressar da atividade. É importante também evitar acidentes, em especial, as quedas.

 

 

Diminuir comportamentos sexuais inadequados

 

A atividade física ajuda a direcionar a energia sexual, reduzindo o potencial para atividade sexual exacerbada.

 

 

Melhorar a obstipação intestinal

 

A redução da movimentação reduz também a motilidade intestinal, dificultando o trânsito intestinal e causando o acúmulo de fezes. Exercícios, em especial com as pernas e o abdômen, como o andar e outras atividades corporais localizadas, favorecem a evacuação e a liberação de gases que podem causar desconforto abdominal e, muitas vezes, dor e agitação.

 

 

Melhorar a circulação

 

O inchaço de pés e pernas devido à inatividade é bastante comum, principalmente com o avançar da doença de Alzheimer. Além de os pés se tornarem um bloco rígido, dificultando o andar, as pernas também ficam mais pesadas. Movimentos dos pés para cima e para baixo e movimentos circulares do tornozelo ajudam o retorno venoso e diminuem o inchaço.

 

Além disso, para aqueles que andam, ter tornozelos mais móveis significa uma melhora também para o equilíbrio.

 

Uma boa circulação mantém as condições de trofismo da pele, ajudando a prevenir as úlceras por decúbito ou escaras.

 

Evite que o doente fique muito tempo em uma mesma posição, principalmente sentado com os pés apoiados no chão, pois o retorno no sangue em direção ao coração se torna deficitário e facilita a formação de inchaço nos pés.

 

 

Prevenir as pneumonias

 

Os exercícios de braços, o andar, principalmente quando realizados com a estimulação da respiração, e manter-se mais tempo sentado, em vez de deitado, favorecem os movimentos de expansão do tórax. Outras medidas de limpeza dos pulmões podem ser adotadas, como a fluidificação das secreções por meio de inalação, tapotagem, vibrocompressão, drenagem postural (deixar a pessoa com doença de Alzheimer em determinadas posições para favorecer a saída da secreção do pulmão) e até mesmo a aspiração de secreções por meio de sonda pelo nariz, o que deve ser feito por profissional qualificado. Ficar longos períodos na posição deitada favorece o acúmulo de secreções.

 

É importante que o doente nunca seja alimentado deitado ou com a cabeça inclinada para frente, pois pode se engasgar e evoluir para uma pneumonia por aspiração. Isso pode ocorrer até mesmo com a saliva, nos casos mais avançados da doença. Por isso, é importante que a boca seja sempre higienizada. Sempre que possível, deve-se retirar o excesso de saliva ou quaisquer restos alimentares da boca.

 

 

Retardar o aparecimento das contraturas e deformidades

 

Com o avançar da doença, outras áreas do cérebro vão sendo acometidas, comprometendo também algumas regiões responsáveis pelo controle dos movimentos e da tonicidade da musculatura. Assim, aparece a rigidez da musculatura, a postura curvada para frente com joelhos dobrados, a instabilidade para andar com a tendência a cair para um dos lados ou para frente, passos curtos e arrastados, o andar na ponta dos pés e a tendência a sentar no meio do percurso quando está andando.

 

Vai se instalando o que se chama de rigidez flexora, que é o aumento do tônus na musculatura em geral da parte da frente do corpo com uma força que tende para a “posição fetal”. Essa posição, nos estágios finais da doença, dificulta sobremaneira a higiene íntima e o sentar e favorece o aparecimento de escaras. Torna-se muito difícil estender as pernas e separar os joelhos.

 

Exercícios de alongamento e de mobilização rítmica podem ajudar, principalmente se iniciados precocemente.

 

Quando a rigidez está há muito tempo instalada, é de forte intensidade e as articulações já estão anquilosadas (fixas, sem movimento), os exercícios não ajudam.

 

Nessa fase, não vale a pena forçar: uma manipulação malfeita ou um exercício bruto causa dor aguda. A dor gera uma contração reativa da musculatura, que chamamos de espasmo (lembre-se de um torcicolo!). Se forçarmos ainda mais, aumenta muito essa contratura e acelera a progressão das deformidades.

 

 

Qual é o tipo de atividade física recomendada?

 

Caminhada ou andar

 

1. Deve ser feita de rotina, de preferência diariamente.
2. Sempre no mesmo horário e com o mesmo percurso.
3. Quando não for possível completar o percurso como anteriormente, ir de cadeira de rodas e fazer a pé um percurso menor. Por exemplo, ir até o clube e andar lá dentro, ir até a praça e dar a volta.
4. Planeje um percurso que tenha locais onde se sentar.
5. Usar roupas e calçados confortáveis, tipo tênis ou outro a que esteja habituado.
6. Em local de pouco movimento: menos carros e pedestres. Menor estímulo visual e sonoro.
7. Passar protetor solar.
8. Evite falar e andar ao mesmo tempo. Pode causar tropeços e quedas.
9. Com o passar do tempo, vai ficar mais difícil. Ande no quintal ou na área externa do condomínio, ou ainda dentro de casa, de um cômodo ao outro.
10. A melhor forma de caminhar é ao lado, de braços dados. Contudo, caso a pessoa com doença de Alzheimer esteja caindo para o lado enquanto caminha, além de dar um apoio no braço, dê também no corpo, passando o seu braço pela cintura dela. Evite segurar só pela mão, porque não dá uma boa sustentação. Com o avançar da doença, um cinturão com alças pode ajudar. Muitas vezes, quando a marcha está quase sendo perdida, somente um fisioterapeuta pode avaliar o melhor jeito de estimular o andar.

 

 

Exercícios de fortalecimento, de alongamento, de mobilização das articulações e de equilíbrio

 

1. Devem ser orientados por um fisioterapeuta. Não os faça por conta própria. Movimentos feitos de forma errada provocam lesões.
2. Na fase inicial, os pacientes com doença de Alzheimer se engajam facilmente nos exercícios. As sessões, em geral, são mais curtas, em torno de 30 a 40 minutos. Há sempre um período de adaptação no qual a reação do doente à pessoa que está realizando com ele os exercícios flutua. Um dia aceita bem, no outro nem tanto. Persistência é a palavra-chave.
3. Devem ser feitos sempre no mesmo horário.
4. Exercícios com música podem ajudar. Mas evite também o exagero, pois muitos estímulos ou som alto podem distrair o doente.
5. As sequências devem ser simples, e o comando verbal, claro e preciso.
6. Os movimentos são suaves. Força e brutalidade não resolvem e machucam.
7. Com o avançar da doença, a dificuldade quanto à orientação do corpo no espaço, como a dificuldade em saber esquerda, direita, em cima e embaixo, além da dificuldade em pensar na sequência dos movimentos intencionais vão progressivamente dificultando os exercícios. Nessa fase, a imitação pode ser uma saída. O doente imita movimentos feitos pelo terapeuta ou cuidador.
8. Depois, perde-se a imitação e os exercícios passam a ser cada vez mais passivos.
9. Exercícios não devem causar dor! A dor provoca agitação e piora as contraturas.

 

 

O que mais você deve saber a respeito da mobilidade

 

Quedas

 

Os pacientes de doença de Alzheimer caem mais do que idosos sem a doença. Têm dificuldade em realizar duas atividades simultâneas, como andar e falar, andar e carregar objetos, andar e procurar coisas. Isto acaba por aumentar as chances de cair, principalmente quando existem perigos no ambiente como tapetes soltos, objetos pelo chão ou muita luminosidade, por exemplo. A falta de equilíbrio pode ser observada pela instabilidade para andar e ao levantar da cadeira ou sofá.

 

Uma queda anterior é o principal sinal de alerta. Quem caiu uma vez está correndo um grande risco de cair novamente. Portanto, aumente a vigilância.

 

A recuperação de uma fratura de quadril em um doente com doença de Alzheimer é mais lenta, e em geral a cirurgia ortopédica, seja para colocação de placa com pinos ou de uma prótese, piora o quadro cognitivo pela anestesia e pelo fato de haver uma mudança brusca de ambiente e de pessoas durante o período de internação hospitalar.

 

Agitação aumenta o risco de queda, principalmente a perambulação. Muitas vezes, o cuidador exausto e preocupado dá medicações psicotrópicas com o intuito de diminuir a agitação. Em geral, são medicações difíceis de dosar corretamente para se obter o efeito desejável, que é acalmar sem sedar. Essas medicações, além de deixar a pessoa mais sonolenta, ou, ao contrário, mais agitada, diminuem o equilíbrio, aumentando mais as chances de queda.

 

 

O que fazer?

 

1. Vigilância contínua: um descuido (atender ao telefone, abrir a porta, ir ao banheiro) pode causar a queda. É preciso ter outra pessoa na casa.
2. Não confie que daquela poltrona ou da cama com grade o paciente não se levantará. Engano seu. O propósito que os move a fazer as coisas muitas vezes é difícil de justificar. Podem querer se levantar nos momentos mais inesperados. Quando a agitação está presente, muitas vezes fazem coisas que já há algum tempo não conseguiam mais, demonstrando força e energia abruptas.
3. Converse com o médico sobre a dose e a necessidade das medicações.
4. Restringir (amarrar) o paciente com doença de Alzheimer pode piorar comportamentos de agitação, pois pode ser interpretado pelo paciente como uma agressão, e sua reação será apenas uma defesa contra a ofensa que imagina estar sofrendo. Nos casos de pacientes depressivos, sonolentos e apáticos, inibe-se ainda mais a movimentação, podendo agravar seu estado físico. Caso seja extremamente necessário restringir o idoso e não haja outra pessoa que possa ajudar, recomendamos fazê-lo da forma mais confortável possível, de maneira que o paciente não sinta que está sendo amarrado, evitando garroteamentos e compressões causados pela faixa. Sempre que possível, evite restringi-lo.
5. Deixe sua casa o mais segura possível.

 

 

Ambiente seguro

 

É importante reconhecer que a pessoa com doença de Alzheimer não é capaz de lidar com o ambiente como nós, ter noção dos perigos e evitá-los, tomar decisões em tempo e de forma precisa, filtrar estímulos desconfortáveis, como ruídos da rua.

 

Assim, cada vez mais se sabe hoje da importância de pensar em um ambiente adequado e acolhedor para os doentes com doença de Alzheimer. Ambientes adaptados diminuem a agitação, a agressividade e a dependência. Aumentam a segurança e facilitam a vida do cuidador.

 

As adaptações ambientais devem ser feitas respeitando-se a identificação que o doente tem com o local, pois a realização de excessivas mudanças pode descaracterizar o ambiente e torná-lo irreconhecível para o doente, acentuando ou provocando a tendência de “querer ir embora para casa”, por não mais reconhecer aquele espaço.

 

Vamos abordar as estratégias para adaptar o ambiente que facilitem o andar e o movimentar-se:

 

1. Espelhos, só nos banheiros. Se mesmo assim provocar alucinação, retirar.
2. Retire disfarçadamente objetos que causem excesso de estímulo ou alucinações, como quadros, tapeçarias, bibelôs, muitos porta-retratos. Uma mudança de cada vez. Se notar alterações de comportamento, coloque o objeto de volta.
3. Diminua o barulho: evite usar eletrodomésticos como aspirador de pó ou batedeira na presença da pessoa com doença de Alzheimer.
4. Evite luz direta entrando pela janela que cause ofuscamento da visão. Controle a luminosidade com cortinas. Evite usar abajur que reflita sombras na parede.
5. Retire passadeiras e tapetes soltos nas áreas de circulação. Caso sua retirada provoque agitação, fixe-os ao chão com fitas adesivas e antiderrapantes.
6. Carpetes com rugas ou dobras devem ser avaliados.
7. Facilite a disposição dos móveis. Retire mesa de centro, deixe poucas opções de cadeira para se sentar. Demarque a favorita do doente com algo que facilite o reconhecimento.
8. Evite colocar muitos dispositivos ao mesmo tempo, como, por exemplo barra no box, barra no vaso sanitário, barra na parede etc. Coloque a mais importante.
9. O chão e as portas devem contrastar com as cores da parede. Isto favorece a noção do nosso corpo no espaço, melhorando o equilíbrio.
10. Proteja áreas de perigo como escadas e cozinhas. Acesso só com supervisão. Feche a porta, coloque trancas.
11. Elimine objetos do caminho como fios de telefone, sapatos, tapetes e brinquedos. Não permita animais de estimação soltos pela casa, principalmente os que pulam ou se enroscam nas pernas da pessoa.

 

 

Mudanças de posição?

 

Na fase mais avançada da doença, o cuidador terá que auxiliar nas mudanças de posição, isto é, ajudar o idoso a se levantar e a se movimentar na cama. Ajudar a movimentar-se não significa fazer tudo pela pessoa.

 

Lembre-se: só o fato de o doente estar se ajudando a levantar da cadeira, a se virar na cama, já significa que ele está fazendo movimentos importantes.

 

1. Dê ordens simples e claras, como “levante-se!” Não adianta explicar muito.
2. Evite pegar pelas mãos ou braços. Pegue em partes mais centrais do corpo como tronco e quadril. Não suspenda pelos ombros! É uma região extremamente frágil nos idosos e que pode luxar com facilidade.
3. Não pegue com força, pegue com segurança e firmeza.
4. Não use as pontas dos dedos, use a palma das mãos. Mantenha suas unhas bem cortadas. A pele dos idosos é muito fina e pode ser cortada ou ficar com hematomas com facilidade.
5. Quando o doente não estiver mais conseguindo ajudar, o cuidador terá que realizar todos os movimentos. Quando possível, solicite a ajuda de outra pessoa, principalmente se ele for muito pesado. Use seu corpo como aliado, afastando bem os pés, dobrando levemente os joelhos e colocando sua barriga para dentro para evitar machucar a coluna.
6. Existem cintas lombares que podem ser usadas para prevenir lesões nas costas. Se você faz muitas transferências durante o dia, isso pode ajudar, porém, não se esqueça de fazer também exercícios de alongamento e fortalecimento muscular.
7. Hoje, existem camas hospitalares que têm um mecanismo para erguer a altura dos pés e do encosto. Isso pode ajudar muito.
8. O mesmo cinto usado para o andar pode ajudar no levantar-se.

 

 

Qual é a melhor posição?

 

Uma mesma posição nunca é boa por tempo maior do que duas horas. Caso esteja sobre um colchão ou almofada de boa qualidade, este tempo pode ser prolongado por até cerca de três horas, desde que possa mudar de posição. Verifique se não existem pontos ou áreas avermelhadas (afunde seu dedo, se a região sob o dedo ficar branca, não foi tempo demais, caso contrário, o risco de escaras é bastante alto).

 

A posição deve ser confortável e ao mesmo tempo funcional.

 

A tendência do paciente com doença de Alzheimer é assumir uma posição curvada sobre si mesmo. Então, para podermos prevenir que essa postura se intensifique, temos que tentar uma posição mais esticada, tanto de braços quanto de pernas. A posição de barriga para cima é a que mais favorece isso. Nessa posição, além de deixar os joelhos estendidos, procure manter o corpo e a cabeça bem apoiados na cama, e colocar uma almofada entre a sola dos pés e a cama, para evitar que fiquem caídos. Deverá ser alternada com as posições de lado direito e esquerdo e posição sentada. De lado, pode-se deixar uma das pernas mais estendida e a outra dobrada e depois alternar. Use almofadas entre os joelhos, para evitar escaras entre eles. Posicione bem o ombro que está debaixo do corpo, para evitar dor.

 

Colocar pesos como saquinhos de areia para tentar manter braços e pernas esticadas não tem nenhuma comprovação de que surtam efeito. Além do mais, causam dor e desconforto, podendo aumentar ainda mais a rigidez e as contraturas.

 

Na posição sentada, os pés devem estar bem apoiados, de preferência no chão ou sobre listas telefônicas, por exemplo, de forma que formem um ângulo de 90° no quadril, 90° no joelho e 90° no tornozelo. O tronco deve estar simétrico, nem caído para um lado nem para o outro. Além disso, deve-se estar sentado sobre os ísquios (ossos embaixo do bumbum) e nunca sobre a região do sacro (osso do final da coluna). Isto é conseguido com o apoio adequado dos pés e uso de almofadas prescritas por um profissional.

 

Almofadas d’água e rodas de ar não são adequadas porque causam instabilidade e má postura sentada. Além disso, almofadas d’água podem provocar desconforto por ser uma superfície mais fria que a pele do idoso e favorecer o surgimento de escaras.

 

 

Andador e bengala

 

Se a pessoa com doença de Alzheimer já usava um desses dispositivos de auxílio antes do início da doença, às vezes é possível mantê-los por um bom tempo. Já fazia parte do universo dele, o uso já estava automatizado.

 

Aprender coisas novas torna-se muito difícil para ele. Nem sempre existe sucesso no treino com bengala ou andador. Às vezes, mais atrapalha e oferece risco do que ajuda. Ele não sabe o que fazer com aquilo. A presença da bengala pode confundir ainda mais.

 

 

Cadeira de rodas? Alguma recomendação especial?

 

A cadeira de rodas é de uso individual. Quando de uso contínuo, deve seguir parâmetros antropométricos do doente: altura, peso, largura do quadril, comprimento da perna para que as medidas da cadeira sirvam “como uma roupa”. Além disso, sabemos que de certo ponto da doença em diante o uso da cadeira será indispensável, até o momento em que o paciente vai alternar entre ela e a cama.

 

Portanto, a cadeira deve ser pensada para acompanhar o paciente na evolução da doença, permitindo uma boa postura sentada para facilitar a alimentação apoiando a cabeça, permitir o repouso, o banho de sol, a boa respiração sem provocar dor, desconforto ou escaras.

 

Um sistema de encosto e de assento por meio de almofadas farão parte, posteriormente, dessa cadeira, assim como possivelmente outras adaptações como o apoio de cabeça.

 

Um profissional especializado na prescrição de cadeiras de rodas deve ser consultado. Em geral, é um fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional, que discutirá com a família as opções existentes no mercado e o custo-benefício de cada produto.

 

Fonte:

Por Monica Rodrigues Perracini (Fisioterapeuta POS DOC pela Universty OF – SYDNEY/ AUSTRÁLIA/ Dra em Ciências de reabilitação pela UNIFESP).

Eliane Mayumi Kato-Narita. (Fisoterapeuta especialista em gerontologia pela UNIFESP/ EMP e pela Sociedade Brasileira de Gereatria e Gerontologia..)